Epikrisis adalah kutipan dari catatan medis. Ini menampilkan semua dinamika kondisi pasien dan perawatan selama masa tinggal di institusi medis. Epikrisis dapat dipentaskan, dibuang, dipindahtangankan, postmortem dan postmortem.
instruksi
Langkah 1
Ketika pasien berada di rumah sakit untuk waktu yang lama, mengisi epikrisis tonggak setiap 10-14 hari. Tunjukkan di dalamnya tanggal dan waktu masuk pasien, keluhannya. Jelaskan rincian riwayat medis, mis. bagaimana dan kapan pasien jatuh sakit, bagaimana kondisinya berubah dari awal penyakit hingga masuk rumah sakit. Selanjutnya, menyajikan data yang diperoleh selama pemeriksaan dan pemeriksaan laboratorium dan instrumental. Sertakan hanya data yang mendukung diagnosis Anda. Tuliskan perawatan yang diterima pasien. Selesaikan epikrisis tonggak sejarah dengan deskripsi perawatan masa depan untuk pasien.
Langkah 2
Ketika pasien keluar dari rumah sakit, isi surat keluar. Mulailah dengan menentukan tanggal masuk dan tanggal keluar. Kemudian, seperti pada epikrisis bertahap, tunjukkan keluhan saat masuk, riwayat kesehatan, data pemeriksaan dan pengobatan. Jika pasien dioperasi, sebutkan nama operasinya. Akhiri ringkasan pemulangan dengan kata-kata bahwa kondisi pasien telah membaik sebagai hasil pengobatan. Tuliskan rekomendasi yang Anda berikan pada pasien saat keluar (obat, observasi oleh dokter umum, dll.).
Langkah 3
Saat memindahkan pasien dari satu departemen ke departemen lain dalam institusi medis yang sama atau dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain, lakukan epikrisis transfer. Tulislah dengan cara yang sama seperti Anda menulisnya. Akhiri epikrisis dengan penjelasan alasan pemindahan.
Langkah 4
Dalam kasus kematian pasien selama perawatan, lakukan epikrisis postmortem. Renungkan di dalamnya keluhan saat masuk, riwayat medis, data dari pemeriksaan dan studi laboratorium dan instrumental, dinamika kemunduran. Selanjutnya, jelaskan penyebab dan keadaan kematiannya. Lengkapi epikrisis postmortem dengan diagnosis klinis postmortem yang terperinci.
Langkah 5
Epikrisis patologis diisi setelah dibuka oleh ahli patologi. Ini menggambarkan mekanisme kematian pasien tertentu (thanatogenesis). Data dari studi intravital dan data yang diperoleh selama otopsi dibandingkan. Epikrisis postmortem berakhir dengan diagnosis postmortem yang rinci.
